| 令和8年 岩塚薬師星祭り・厄落し祈願票 | 
    
      | ※英数字入力部分は半角英数字のみ ※カタカナ入力部分は全角カナのみ。
 | 
    
      | フリガナ |  | 氏  名 |  | 
    
      | 住  所 | 〒 記入例”000-0000”半角数字のみ | 
    
      |  |  | 
    
      | TEL | 記入例”000-000-0000”半角数字のみ | 
    
      | メールアドレス | 半角英数字のみ | 
    
      | 参拝有無 | する   しない | 祈願種目 | 星祭り 厄落し 星・厄両祈願 | 
    
      | 人 員 | 名    4日./ 2 日 |  |  | 
    
      |  |  |  |  | 
    
      | 生年月日 | 満年齢 | 祈 願 | 氏名 | 
    
      | 年月日 | 歳 |  |  | 
    
      | 年月日 | 歳 |  |  | 
    
      | 年月日 | 歳 |  |  | 
    
      | 年月日 | 歳 |  |  | 
    
      | 年月日 | 歳 |  |  | 
    
      | 年月日 | 歳 |  |  | 
    
      | 年月日 | 歳 |  |  | 
    
      | 年月日 | 歳 |  |  | 
    
      | 令和  年  月   日 | 歳 |  |  | 
    
      | 星祭り特別大祈祷 | 1家族10,000円以上 |  | 円 | 
    
      | 星祭り特別祈祷 | 1家族5,000円以上 |  | 円 | 
    
      | 星祭り個人祈祷 | 1人3,000円以上 | 名 | 円 | 
    
      | 厄落し特別祈祷 | 1人5,000円以上 | 男 女 | 円 | 
    
      | 厄落し+星祭り祈祷 | 1家族8,000円以上 |  | 円 | 
    
      | 交通安全御守り | 1.ステッカー    1枚500円 2.ステッカー+金襴   1000円
 | 1 2 | 赤青黄  円 | 
    
      | 郵送をご希望の方は、郵送料1000円をご負担下さい。 | 
    
      | ※令和生まれの方の生年月日は、この欄に記入下さい。  令和   年   月   日生 記入後は、FAX又はメールにて申込下さい。
 |